Адміністативний позов про уточнення списку виборців

До Люботинського міського суду

                                                                                                            Харківської області

                                                                                                     62433, Харківська область.,

                                                                                                                                 м. Люботин, вул. Некрасова, 10

ПОЗИВАЧ:        _______________________________________

         (Прізвище, ім'я, по батькові)

                            «______»____________________ ______ р.

                                   (дата народження)

__________________________________________________________________

                                             (адреса, поштовий індекс)

 тел. ______________

ВІДПОВІДАЧ:   Дільнична виборча комісія №__________

територіального виборчого округу № _____,

яка розміщена за адресою:

 __________________________________________________________________

                                           (адреса, поштовий індекс, телефон)

АДМІНІСТРАТИВНИЙ ПОЗОВ

про уточнення списку виборців

На підставі ст. 39 Закону України «Про вибори народних депутатів України» мене включено до списку виборців для голосування на виборах народних депутатів України 28 жовтня 2012 року на виборчій дільниці № _____ територіального виборчого округу № _____.

Проте, у даному списку виборців на виборчій дільниці № ____ відомості про мене внесені з помилкою, а саме_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Враховуючи викладене і керуючись ст. 173 Кодексу адміністративного судочинства України, ст. 40 ЗУ «Про вибори народних депутатів»

                                                                         ПРОШУ:

1. Внести зміни до списку виборців для голосування на виборах народних депутатів України 28 жовтня 2012 року на виборчий дільниці № ______ територіального виборчого округу № ____, змінивши помилкові відомості щодо ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

 (прізвища, імені, по батькові, дати народження або адреси)

з ___________________________ на ______________________.

Додаток:

1. копія паспорта громадянина України на ___ аркушах

2. дві копії позовної заяви.                                                

"___" ___________ 20__ року                   __________                           _________________________   

                    (дата)                                    (підпис)                               (Ім'я, по батькові, прізвище)