Адміністративний позов про включення до списку виборців

До Люботинського міського суду

                                                                                                                                    Харківської області

                                                                                                             62433, Харківська область.,

                                                                                                                                                          м. Люботин, вул. Некрасова, 10

ПОЗИВАЧ:        _______________________________________

         (Прізвище, ім'я, по батькові)

                            «______»____________________   ______ р.

                                   (дата народження)

__________________________________________________________________

                                             (адреса, поштовий індекс)

 тел. ______________

ВІДПОВІДАЧ:   Дільнична виборча комісія №__________

територіального виборчого округу № _____,

яка розміщена за адресою:

 __________________________________________________________________

                                           (адреса, поштовий індекс, телефон)

АДМІНІСТРАТИВНИЙ ПОЗОВ

про включення до списку виборців

           З «____»________________року я постійно зареєстрован(ий),( а) та проживаю за адресою :

                               (дата)      

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

                                                                                (адреса, поштовий індекс)                                                

 та маю право голосу на виборах, тобто можу брати участь у виборах народних депутатів України 28 жовтня 2012 року, що підтверджено даними паспорту на моє ім’я. Отже я повинен(на) бути включений(а), до списку виборців для участі в голосуванні на виборчий дільниці № _____ Територіального виборчого округу № ______.

            Проте, у списках виборців на виборчій дільниці № ______ відомості про мене відсутні.

            На підставі викладеного та керуючись  ЗУ "Про вибори народних депутатів України",ст.ст.17, 106, 173 КАС України, -

П Р О Ш У:

             1. Зобов’язати Дільничну виборчу комісію виборчої  дільниці № _____ територіального виборчого округу № ____ включити мене до списку виборців для голосування на виборах народних депутатів України 28 жовтня 2012 року на виборчій дільниці №_____ територіального виборчого округу № _____.

             Додаток:       

             1. Копія адміністративного позову – 2 прим.;       

             2. Копія паспорту громадянина України - 2 прим.;

             3. Довідка дільничної виборчої комісії про відсутність даних про особу у списку виборців.

"___" ___________ 20__ року            __________            _________________________                 

             (дата)                                        (підпис)                 (Ім'я, по батькові, прізвище)